Hoe overleef ik… Een zorgverzekering uitkiezen?

Naast dat we in december Kerst en Oud en Nieuw vieren is het de tijd om na te denken over je zorgverzekering. Verandert er wat in mijn persoonlijke situatie en ga ik daarom mijn polis wijzigen of ga ik misschien wel overstappen?
Waar moet je allemaal aan denken bij een zorgverzekering? Misschien wel veel belangrijker. Wat is een passende verzekering als ik chronisch ziek ben en endometriose heb. Ik neem graag een paar belangrijke keuzes met je door.

Basisverzekering
Er zijn 3 verschillende basisverzekeringen. De restitutieverzekering, naturaverzekering en de budgetverzekering.
Een restitutieverzekering geeft een hogere vergoeding bij niet-gecontracteerde ziekenhuizen. Dat betekent dat je uiteindelijk minder hoeft te betalen als je naar een ziekenhuis gaat waar je zorgverzekeraar geen contract mee heeft. Let er goed op hoe de vergoeding is qua percentage. Er is een verschil in marktconform tarief en gecontracteerd tarief. Marktconform is het gemiddelde bedrag wat alle ziekenhuis in Nederland voor een behandeling vragen. Vaak komt dit ook overeen met de wettelijke tarieven die door de Nederlandse Zorgauthoriteit (NZa) is vastgesteld. Een gecontracteerd tarief is het tarief dat de verzekeraar zelf heeft vastgelegd met de zorgverlener.
De naturaverzekering geeft een lagere vergoeding voor niet-gecontracteerde ziekenhuizen dan de restitutieverzekering. Kijk goed of jou voorkeursziekenhuizen gecontracteerd zijn. Over het algemeen hebben alle ziekenhuizen wel een contract met de meeste zorgverzekeraars. Dit is niet altijd het geval voor een fysiopraktijk, alternatieve zorg etc.
Een budgetverzekering heeft maar een aantal ziekenhuizen gecontracteerd. Dit is een polis die voor ons endometriose dames vaak niet geschikt is. Hier komt het ook voor dat de verzekeraar wel een contract heeft met een ziekenhuis, maar niet voor alle behandelingen. Goed nakijken/navragen dus.

Eigen risico
Eigen risico, je hoort er zo ontzettend veel over. Wat is dat nou eigenlijk? De overheid heeft bepaald dat iedereen een vast bedrag eerst zelf moet betalen wil de rest van de kosten door de verzekeraar betaald worden. Voor 2017 is dit eigen risico net zoals in 2016 €385.
Het eigen risico geldt voor alle vergoedingen uit de basisverzekering met een enkele uitzondering, bijvoorbeeld huisarts en geboortezorg.
Op een bezoek aan je gynaecoloog, echo’s, operatie, bloedonderzoek, medicijnen, (de pil en andere anticonceptie zoals de Mirena-spiraal met indicatie voor endometriose komt ook uit de basisverzekering) is allemaal eerst je eigen risico van toepassing.

Een vrijwillig eigen risico is voor ons endometriose dames niet verstandig. Een consult aan de gynaecoloog en echo is vaak de prijs van het eigen risico. Dan hebben we de medicatie nog niet meegerekend.
Omdat je dus je eigen risico vaak volledig opmaakt en dit soms al vroeg in het jaar, kan het handig zijn te kijken naar het gespreid betalen van dit bedrag. De meeste verzekeraars bieden de mogelijkheid dit in termijnen te doen. Tegenwoordig biedt je verzekeraar vaak ook de mogelijkheid om je eigen risico in tien termijnen vooruit te betalen. De kosten die dan in de loop van het jaar onder het eigen risico vallen worden hier dan mee verrekend, zodat je niet in één keer een fikse rekening krijgt.

Medicijnen
Medicijnen komen uit de basisverzekering (mits je eerst je eigen risico hebt betaald). Of bepaalde medicatie vergoed wordt bepaalt de overheid en niet de zorgverzekeraar. Het kan altijd zijn dat er bepaalde voorwaarden zijn om medicatie te mogen gebruiken. Op medicijnkosten.nl kun je zien of het voorgeschreven medicijn vergoed wordt en wat de voorwaarden hiervoor zijn. Veel zorgverzekeraars hebben met de apotheken afgesproken om het goedkoopste middel mee te geven (met dezelfde werkzame stof) dit noemen ze het preferentiebeleid. Het kan per zorgverzekeraar verschillen welke merk je meekrijgt. Is er sprake van een allergische reactie of reageer je slecht op een merkloos middel, laat je arts dan de medische noodzaak op het recept vermelden. Vaak krijg je dan wel de betreffende medicatie vergoed.

Fysiotherapie
Ondanks dat endometriose een chronische ziekte is valt de fysiotherapie niet onder de basisverzekering. De overheid heeft een lijst opgesteld met indicaties die gelden als chronisch voor fysiotherapie. Endometriose staat hier vooralsnog niet op. Dit betekent dat je aanvullend verzekerd moet zijn om een vergoeding hiervoor te krijgen. Kijk goed naar het aantal behandelingen dat je wilt verzekeren. Bekkenfysio wordt nog wel eens aangeraden door gynaecologen.

Vruchtbaarheidsbehandelingen en medicijnen
Vruchtbaarheidsbehandelingen zijn opgenomen in de basisverzekering, ook de medicijnen die je hiervoor moet gebruiken. Wel is het zo dat je de medicijnen op moet halen bij de apotheek van het ziekenhuis en niet bij je eigen apotheek.
Alle zorgverzekeraars vergoeden o.a. IUI en 3 IVF behandelingen uit de basisverzekering. Hier zijn wel voorwaarden aan verbonden. Het loont om goed te kijken, omdat er soms onder bepaalde voorwaarden een 4e of 5e IVF behandeling wordt vergoed uit een aanvullende verzekering.
Meer info: freya

Behandelingen in het buitenland
Niet ieder ziekenhuis in het buitenland heeft een contract met iedere zorgverzekeraar. Mocht een ziekenhuis geen contract hebben, dan is het verstandig de behandeling bij je zorgverzekeraar aan te vragen. Dit kan vaak via de website van de zorgverzekeraar. Het is niet verplicht, maar wel verstandig om te weten hoeveel je zelf moet betalen en wat je verzekering hiervan terugbetaalt. Voor meer info lees deze link: consumentenbond. Een restitutieverzekering is verstandig als het ziekenhuis geen contract heeft i.v.m. hogere vergoeding.

Handige sites:
Uitleg over ziekenhuis nota’s: www.dezorgnota.nl
Kosten en voorwaarden van medicijnen: www.medicijnkosten.nl
Er is ook een handige app van de overheid over voorwaarden en vergoeding van medicijnen: receptprijs.

 

Korte vraag en antwoord.

1) Ik krijg van de arts Livial voorgeschreven maar krijg nu Tibolon. Waarom krijg ik niet het andere middel?
Tibolon is de werkzame stof van Livial. Je apotheek heeft je het merkloze middel meegegeven. Dit is een afspraak tussen je zorgverzekeraar en apotheek.

2) Krijg ik de pil nou wel of niet vergoed als ik geen aanvullende verzekering heb?
De anti-conceptie, dus de pil, mirena etc. Wordt tot 21 jaar vergoed uit de basisverzekering. Daarna moet je het zelf betalen of eventueel een aanvullende verzekering afsluiten. In het geval van endometriose wordt anticonceptie wel uit de basisverzekering vergoed, omdat de anticonceptie dan wordt voorgeschreven om symptomen te onderdrukken. Het moet dan wel door de gynaecoloog worden voorgeschreven met de medische indicatie erbij. Let hier goed op.

3) Ik kreeg een rekening van de Lucrin en moet deze zelf betalen waarom?
Van Lucrin hoor je geen rekening van je apotheek te krijgen. Je apotheek moet dit middel rechtstreeks bij je zorgverzekeraar declareren. De enige rekening die je hier voor kan krijgen is je eigen risico als dit nog niet opgebruikt is.

4) Ik heb al jaren de pil maar betaalde deze altijd zelf. Nu las ik dat je deze vergoed krijgt als je een brief met medische verklaring hebt. Krijg ik dat nu met terugwerkende kracht terug?
De pil krijg je vergoed uit de basisverzekering als je gynaecoloog op het recept noteert dat het i.v.m. endometriose is. Het kan zijn dat je bij je apotheek moet betalen. Stuur dan je nota en recept naar je zorgverzekering. Of je dit met terugwerkende kracht nog kan krijgen is per verzekeraar verschillend.

5) Ik krijg na 2 jaar opeens  nog een rekening van een consult bij de gynaecoloog. Mag dat zomaar?
Tot 2015 declareerde het ziekenhuis in lange trajecten van maximaal 12 maanden (DBC). Daarom kon het voorkomen dat je na een lange tijd nog een rekening van je eigen risico kon krijgen. Nu is het maximale behandel traject een stuk korter (120 dagen). Als het ziekenhuis vlot is met declareren krijg je ook sneller een rekening van je eigen risico. Zie ook www.dezorgnota.nl. Hier staat een eenvoudige uitleg.

6) Wat valt er onder het eigen risico?
Alle vergoedingen uit de basisverzekering vallen onder het eigen risico. Er zijn een paar uitzonderingen:
* Bezoek aan huisarts;
* Zorg voor kinderen onder de 18;
* Hulpmiddelen in bruikleen;
* Verpleging en verzorging in uw eigen woonomgeving;
* Ketenzorg via de huisarts;
* Reiskosten en nacontroles van nier- of leverdonoren;
* Bevalling en verloskundige zorg;
* Kraamzorg;
* Pedicurezorg voor diabetici bij een podotherapeut.

 

Hopelijk kan je hier iets mee! Ik ben erg benieuwd of je gaat veranderen van verzekering en zo ja waarom? Heb je nog vragen over de zorgverzekering, stel ze gerust hieronder dan proberen wij ze te beantwoorden.

Lianne en Annemarie ( werkzaam in deze sector )

 

Bewaren

Bewaren

Geef een reactie